椎间盘源性疼痛的解剖和病理生理学以及椎基底和窦椎神经射频消融治疗慢性椎间盘源性腰背痛

　　方洪伟复旦大学附属中山医院麻醉科博士生

　　前瞻性病例系列和文献综述

　　摘要

　　椎间盘退行性疾病是全球老年人群慢性背痛的主要原因。

　　由于神经移位，假设窦椎神经和椎基底神经与疼痛通路相关。

　　我们的目标是进行一项关于射频消融窦椎神经和椎基底神经的前瞻性研究。评估其对疼痛评分、残疾评分和患者预后的近远期影响。

　　本文就椎间盘退行性疾病和慢性腰痛的病理解剖、病理生理及疼痛产生途径进行综述。

　　30例38节段椎间盘的椎间盘源性腰痛伴突出的退变性椎间盘或椎管狭窄的患者接受经椎间孔或椎板间入路的单孔全内镜下射频消融治疗。

　　记录患者的术前资料，前瞻性收集患者的疼痛视觉模拟评分(visual Analogue Scale, vas)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index, Oswestry Disability Index)和MacNab标准。

　　术后1周、6个月和末次随访时的视觉模拟评分分别为4.4±1.0、5.5±1.2和5.7±1.3，与术前相比差异有统计学意义(p < 0.0001)。

　　oswestry功能障碍指数在术后1周、6个月和末次随访时较术前的改善分别为45.8±8.7、50.4±8.2和52.7±10.3,p < 0.0001。

　　MacNab标准:优17例，良11例，可2例。窦椎神经和椎基底神经射频消融术可有效改善患者的疼痛、功能障碍和预后。

　　研究结果

　　图1

　　图1术前、术后1周、术后6个月的平均视觉模拟评分以及术后1周、术后6个月和最终随访时的Oswestry功能障碍指数显示残疾有显著的降低

　　讨论

　　腰痛的类型

　　腰痛主要有两大类，特异性腰痛和非特异性腰痛。

　　特异性腰痛又分为3个亚型。

　　(A)椎间盘源性背痛，表现为背部和/或下肢疼痛，影像学上没有明显的神经根压迫。

　　(B)非椎间盘源性伤害性背痛，如肌筋膜性背痛(包括背部扭伤和背部痉挛)、骨关节炎性背痛(包括关节突关节等滑膜关节)、椎体骨折和骨质疏松。

　　(C)神经根性下肢痛，如继发于神经根压迫的根性疼痛。

　　非特异性背痛可能在没有任何解剖异常证据的情况下自发产生，非特异性背痛的确切原因不明，生物-心理-社会因素在非特异性背痛中起重要作用。当疼痛变成慢性时就会发生中心化，椎间盘退变时可能会形成病理性的神经通路。

　　图2

　　图2腰椎冠状位中间椎弓根切面图。

　　A:交感神经节，

　　B:椎弓根，

　　C:背根神经节，

　　D:窦椎神经产生分支：

　　D1升支，进入骨内，在椎弓根附近产生椎基底神经D4；

　　D2降支，供应后纵韧带和椎间盘；

　　D3椎间盘直接分。

　　图3

　　图3对窦椎神经和基底椎神经进行射频消融。

　　在(A)，正常椎间盘中，有窦椎神经分支的存在，但没有病理性神经移位和新生血管形成。

　　(B)由窦椎神经和椎基底神经传递的信号在椎间盘周围形成病理性新生血管和神经移位，并伴有痛觉过敏。

　　(C)当对病理性痛觉过敏的神经纤维进行射频时，患者的臀部肌肉出现抽搐。

　　(D)在我们的病例中，随着射频消融的继续，病理性神经化的神经纤维发生凝血，臀部肌肉停止抽搐。

　　如果患者在射频消融术时出现最初的臀部抽搐和随后停止的臀部抽搐，他们的临床预后会更好。

　　图5

　　图5(A)椎间盘退行性疾病，Pfirrmann III级椎间盘病变，表现为结构不均匀，核与环区分不清，T2像呈中等信号，椎间盘高度轻度下降，椎间盘膨出。

　　(B)椎间盘、窦椎神经、椎基底神经射频消融术，显示退变椎间盘缩小，相邻椎体Modic改变信号增高。

　　图8

　　图8新生血管分级系统示意图。

　　左图显示1级正常外观，椎间盘周围有稀疏的硬膜外血管。

　　中间图显示硬膜外血管2级新生血管增多伴血管化。

　　右图3级，硬膜外血管新生血管增多，与神经组织血管化、粘连。

　　结论

　　椎间盘退行性疾病的病理解剖和病理生理是研究的热点，窦椎神经和椎基底神经的病理性神经移位可导致显著的疼痛和残疾。在我们的前瞻性病例系列研究中，对窦椎和椎基底神经进行射频消融是有效的。在窦椎和椎基底神经的治疗中应考虑更多的研究。

　　参考文献：Hyeun Sung Kim,Pang Hung Wu,Il-Tae Jang. Lumbar Degenerative Disease Part 1: Anatomy and Pathophysiology of Intervertebral Discogenic Pain and Radiofrequency Ablation of Basivertebral and Sinuvertebral Nerve Treatment for Chronic Discogenic Back Pain: A Prospective Case Series and Review of Literature. ReviewInt J Mol Sci,2020 Feb 21;21(4):1483. doi: 10.3390/ijms21041483.

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