研究背景

　　◆该研究调查了患有全身性感染的住院患者可能发生的脓毒症引发的心肌功能障碍。

　　◆尽管短期内心肌肌钙蛋白释放与不良预后有关，但其在长期影响上存在不一致的观点。

　　◆此外，液体复苏在脓毒症治疗中的重要性也受到关注，虽然有液体限制的观点，但部分研究反对在充血性心力衰竭脓毒症患者中限制液体复苏。

　　◆该研究的目标是通过整合大型数据库，深入了解心肌肌钙蛋白释放对脓毒症患者短期和长期预后的影响，并为液体复苏策略的临床决策提供指导。

 

　　研究方法

　　数据来源

　　◆Medical Information Mart for Intensive Care III（MIMIC-III）版本1.4和MIMIC-IV版本2.2，分别包含61,532例和65,794例ICU住院患者，及eICU协作研究数据库（eICU-CRD）中200,859例ICU住院患者。

　　数据提取

　　01

　　◆提取了患者包括年龄、性别、体重、身高、种族、合并症、住院内死亡率、急性生理学评分（APS）III，以及在ICU入住的前24小时内是否使用升压药、机械通气、序贯器官功能衰竭评分（SOFA）、ICU入住的前24小时内最糟糕的肌酐和乳酸水平，以及在MIMIC-III和IV数据库中测量了肌钙蛋白T，在eICU-CRD中测量了肌钙蛋白I。

　　02

　　◆入院时心肌肌钙蛋白被定义为ICU入院的前6小时内首次测量的肌钙蛋白水平。入院时的心肌肌钙蛋白释放（TnR）被定义为肌钙蛋白水平高于上限参考值（> 0.04 ng/ml）。

　　03

　　◆有脓毒症并在ICU入院的前6小时内进行心肌肌钙蛋白评估的患者符合纳入条件。对于有多次ICU入院的患者，只包括第一次ICU住院。排除年龄小于18岁、ICU住院时间＜1天或体重、性别或SOFA评分缺失的患者。

　　主要结局

　　◆住院期间的死亡率。

　　次要结局

　　◆总体1年死亡率以及排除住院死亡（住院幸存者）的1年死亡率。

　　◇为了研究心肌肌钙蛋白升高对主要结局的潜在影响，采用了多变量回归分析。临床相关的混杂因素，包括年龄、体重指数（BMI）、性别、种族、SOFA评分以及干预措施（机械通气和升压药使用）。

　　◇为了考虑与心肌肌钙蛋白升高相关的潜在混杂因素，减少TnR和正常肌钙蛋白组之间的协变量不平衡，并确保结果的稳健性，基于倾向性分数进行了重叠加权。

 

　　研究结果

　　研究人群的基线特征及死亡率

　　◆在eICU-CRD、MIMIC-III和MIMIC-IV中，入院时心肌肌钙蛋白水平升高分别占了测得入院时心肌肌钙蛋白患者的52.2%（6,257/11,992）、73.4%（4,872/6,638）和71.8%（4,416/6,148）。

　　◆住院死亡率在正常心肌肌钙蛋白组分别为14.9%、17.4%和22.1%，而在eICU-CRD、MIMIC-III和MIMIC-IV中，升高心肌肌钙蛋白组的住院死亡率分别为24.2%、22.3%和29.4%（P < 0.001）（表1）。

　　◆入院时的SOFA评分在有TnR的脓毒症患者中高于正常心肌肌钙蛋白的患者（P < 0.001） （表1）。

　　◆1年死亡率在正常心肌肌钙蛋白组的住院幸存者中分别为51.5%和57.6%，而在MIMIC-III和MIMIC-IV中，TnR的住院幸存者的1年死亡率分别为54.5%和61.2%。

　　入院时TnR与住院死亡率显著相关

　　◆多元 logistic 回归分析经过年龄、BMI、性别、SOFA评分、机械通气和升压药使用的调整后显示，与正常心肌肌钙蛋白相比，入院时的TnR与eICU-CRD（调整后 OR = 1.33；95% CI = 1.18–1.46；P < 0.001）、MIMIC-III（调整后 OR = 1.25；95% CI = 1.07–1.46；P = 0.004）和MIMIC-IV（调整后 OR = 1.30；95% CI = 1.14–1.50；P < 0.001）的住院死亡率显著相关（图1）。

　　◆3个数据库整合后，TnR对住院死亡率的不良影响也得到了验证，未加权分析的整体调整后OR为1.33（95% CI = 1.23–1.43；P < 0.001），加权分析的整体调整后OR为1.39（95% CI = 1.29–1.50；P < 0.001）（图1）。

　　TnR患者的1年死亡率呈现升高趋势

　　◆在未经调整的分析中，TnR患者的累积死亡事件率较高，在未加权和加权（OW）分析中都呈现出显著差异（MIMIC-III，P = 0.002；MIMIC-IV，P < 0.001）（图2）。

　　◆在多元 logistic 回归分析中，TnR患者的1年死亡率呈现出升高的趋势（调整后 OR = 1.16；95% CI = 0.99–1.37；P = 0.067，MIMIC-III；调整后 OR = 1.38；95% CI = 0.97–1.96；P = 0.068，MIMIC-IV），在加权分析后变得具有统计学意义（调整后 OR = 1.25；95% CI = 1.06–1.47；P = 0.008，MIMIC-III；调整后 OR = 1.58；95% CI = 1.11–2.26；P = 0.012，MIMIC-IV）。

　　TnR的脓毒症患者的液体复苏与死亡率的关系

　　◆不论是否存在TnR的患者，液体复苏与住院死亡率之间呈近似U形关联（图3）。

　　◆在ICU入住的前24小时内，液体复苏约为35 ml/kg的患者死亡率最高，而限制性和自由性液体复苏均导致死亡率降低。

　　◆在具有TnR的患者中，35 ml/kg的液体复苏与较高的住院死亡率相关，而在无心肌肌钙蛋白升高的患者中，80 ml/kg液体复苏的生存率最高（图3）

　　研究讨论

　　◆这项研究调查了脓毒症患者中心肌肌钙蛋白释放（TnR）与临床结果的关系。研究发现，入院时出现TnR与更高的住院死亡率和一年内死亡率相关。与此同时，TnR患者对液体复苏的反应不同，入院时出现TnR的患者在接受大量液体复苏时死亡率较高，而无TnR的患者则没有这种趋势。

　　◆对于连续性心肌肌钙蛋白检测的作用，研究在不同数据库中得出了不同的结论，需要进一步研究。

　　◆此外，心肌水肿可能是导致TnR患者液体复苏反应差的原因之一。这项研究提供了关于脓毒症患者TnR与死亡风险、液体复苏和心肌水肿之间关系的新见解，为改善脓毒症患者的临床管理提供了重要信息。

　　局限性

　　◆首先，身高的缺失值使用多变量线性回归进行了插补，尽管这是通常可靠的插补策略，但可能引入了误差。

　　◆其次，尽管已进行了可用潜在混杂变量的调整，但由于研究的回顾性性质，可能存在其他未考虑到的变量。

　　◆第三，由于在MIMIC-III和IV中的去识别过程，无法准确提取入院年份的信息，因此未将入院年份纳入分析中，以考虑时间内医疗质量的潜在改善或死亡率的变化。

　　◆最后，关于长期死亡率和液体复苏的结果可能由于数据仅限于所使用的三个数据库之一，无法推广到其他情况。

 

　　研究结论

　　◆研究结果显示，在脓毒症患者中，TnR与较高的住院死亡率和一年内死亡率显著相关，而积极的液体复苏改善了无TnR的脓毒症患者的住院死亡率，但对于有TnR的患者则没有改善作用。

　　来 源：

　　Ma Z, Krishnamurthy M, Modi V, Allen D, Shirani J. Impact of cardiac troponin release and fluid resuscitation on outcomes of patients with sepsis. Int J Cardiol. 2023 Sep 15;387:131144. doi: 10.1016/j.ijcard.2023.131144. Epub 2023 Jun 25. PMID: 37364714.

*本文系转载，如涉及版权等问题，请联系我们以便处理